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Numéros d'urgence utiles en France d'Allo Le Ciel

Calendrier des fêtes et journées importantes, nationales,internationales ou mondiales.

Registre des refus de don d'organes

INSCRIPTION SUR LE REGISTRE NATIONAL DES REFUS

 

 

NOM DE NAISSANCE : .........................................................................................

 

NOM USUEL ..........................................................................................................

 

PRÉNOM(S) (ORDRE DE L’ÉTAT CIVIL) : ......................................................................

 

SEXE :...... MASCULIN    ...... FÉMININ

 

NÉ(E) LE (JOUR / MOIS / ANNÉE) : ....../....../......

 

LIEU DE NAISSANCE, VILLE : ....................................................................................

 

CODE POSTAL (SI FRANCE) ...............................

 

PAYS : .............................................

 

JE M’OPPOSE À TOUT DON D’ÉLÉMENTS DE MON CORPS, APRÈS MA MORT :
pour soigner les malades (greffe) pour aider la recherche scientifique pour rechercher la cause médicale du décès (autopsie, exceptées les autopsies judiciaires auxquelles on ne peut s’opposer)

Je souhaite recevoir une confirmation de mon inscription    OUI    NON

C’est une demande de modification de ma précédente inscription    OUI    NON

ADRESSE : .........................................................................................................

.............................................................................................................................

 

VILLE : ..................................................................... CODE POSTAL : ...........................

 

Date : ....../....../......

 

Signature :

 

 

Formulaire à retourner sous enveloppe affranchie au tarif lettre à :

 

Agence de la biomédecine Registre national des refus au prélèvement

TSA 90001

93572 SAINT DENIS LA PLAINE CEDEX

 

Vous devez joindre obligatoirement à votre envoi :

-    la photocopie lisible de votre carte nationale d’identité ou de votre titre de séjour.

-    une enveloppe timbrée à vos nom et adresse pour recevoir la confirmation de votre
inscription si vous l’avez demandée.

Tout changement d’état civil doit être signalé, pas les changements d’adresse.

Les informations nominatives vous concernant sont enregistrées dans le système informatique du registre nationale des refus. Elles sont confidentielles et, conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez du droit d’accès et de rectification en écrivant au registre national des refus, à l’adresse ci-dessus, en joignant la copie d’une pièce d’identité.

 

 


A télécharger
Fichier National des Refus de don d'organes